Oferta
Cennik
Kadra
PFRON
Galeria
FAQ
Dokumenty
Kariera
Kontakt
Wyszukiwarka treści
Fundacja Dzieciom
ABC Rehabilitacji
AMICUS
CEMICUS
Myszka Norka
Fundacja Sedeka
Oferta
Cennik
Kadra
PFRON
Galeria
FAQ
Dokumenty
Kariera
Kontakt
Formularz zgłoszeniowy
Ośrodek BIOMICUS
>
Formularz zgłoszeniowy
Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji
W celu zgłoszenia do projektu "Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji" realizowanego przez Fundację Dzieciom "Zdążyć z Pomocą" prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego. Wypełnienie formularza nie jest równoznaczne z zapisem do projektu. Zakwalifikowane osoby otrzymają informację o możliwości udziału w projekcie. Projekt realizowany we współpracy i z dofinansowaniem Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Imię i nazwisko podopiecznego:
*
Numer ewidencyjny podopiecznego
*
w Fundacji Dzieciom "Zdążyć z Pomocą" lub Fundacji Sedeka
Data urodzenia:
*
dzień
miesiąc
rok
Numer orzeczenia o niepełnosprawności: (w przypadku orzeczenia bezterminowego proszę podać datę wydania orzeczenia)
*
Data ważności orzeczenia:
*
dzień
miesiąc
rok
Stopień niepełnosprawności
*
dotyczy dzieci powyżej 16 roku życia i dorosłych
lekki
umiarkowany
znaczny
nie dotyczy
Rodzaj schorzenia (uszczegółowiony):
*
Z jakich form terapii podopieczny chciałby skorzystać?
*
Określenie zapotrzebowania na dane formy terapii nie jest jednoznaczne z ich udzieleniem. W chwili przyjęcia do projektu beneficjent otrzyma informację, jakie formy wsparcia będą możliwe do realizacji.
trening funkcjonowania codziennego poprzez rehabilitację ruchową
Integracja Sensoryczna
terapia psychologiczna
relaksacja
terapia logopedyczna
logopedyczny masaż całościowy
EEG Biofeedback
terapia funkcji poznawczo-motorycznych
Województwo
*
wg miejsca stałego pobytu
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Numer telefonu:
*
Email:
*
wpisz email
powtórz email
Oświadczenia
*
Poniższe oświadczenia są dobrowolne, jednakże niezbędne do udziału w procesie rekrutacji do projektu.
Oświadczam, iż zapoznałam/-em się z Regulaminem Organizacyjnym dot. Korzystania z Usług Rehabilitacyjnych w Ośrodkach AMICUS, BIOMICUS, CEMICUS
*
Wyrażam, zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka przez Fundację Dzieciom „Zdążyć z Pomocą” z siedzibą w Warszawie (01-685) przy ul. Łomiańskiej 5, w celu uczestnictwa w Projekcie „Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji”. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią Klauzuli Informacyjnej dla uczestników projektu Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania, jak również prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej.
Rozumiem
Dowiedz się więcej