Formularz zgłoszeniowy | Ośrodek BIOMICUS

Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji

W celu zgłoszenia do projektu "Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji" realizowanego przez Fundację Dzieciom "Zdążyć z Pomocą" prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego. Wypełnienie formularza nie jest równoznaczne z zapisem do projektu. Zakwalifikowane osoby otrzymają informację o możliwości udziału w projekcie. Projekt realizowany we współpracy i z dofinansowaniem Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Imię i nazwisko podopiecznego:*
Numer ewidencyjny podopiecznego*
w Fundacji Dzieciom "Zdążyć z Pomocą" lub Fundacji Sedeka
Data urodzenia:*

dzień
miesiąc
rok
Numer orzeczenia o niepełnosprawności: (w przypadku orzeczenia bezterminowego proszę podać datę wydania orzeczenia)*
Data ważności orzeczenia:*

dzień
miesiąc
rok
Stopień niepełnosprawności*
dotyczy dzieci powyżej 16 roku życia i dorosłych
- lekki
- umiarkowany
- znaczny
- nie dotyczy
Rodzaj schorzenia (uszczegółowiony):*
Z jakich form terapii podopieczny chciałby skorzystać?*
Określenie zapotrzebowania na dane formy terapii nie jest jednoznaczne z ich udzieleniem. W chwili przyjęcia do projektu beneficjent otrzyma informację, jakie formy wsparcia będą możliwe do realizacji.
- trening funkcjonowania codziennego poprzez rehabilitację ruchową
- Integracja Sensoryczna
- terapia psychologiczna
- relaksacja
- terapia logopedyczna
- logopedyczny masaż całościowy
- EEG Biofeedback
- terapia funkcji poznawczo-motorycznych
Województwo*
wg miejsca stałego pobytu
Numer telefonu:*
Email:*
wpisz email powtórz email
Oświadczenia*
Poniższe oświadczenia są dobrowolne, jednakże niezbędne do udziału w procesie rekrutacji do projektu.
- Oświadczam, iż zapoznałam/-em się z Regulaminem Organizacyjnym dot. Korzystania z Usług Rehabilitacyjnych w Ośrodkach AMICUS, BIOMICUS, CEMICUS
*
- Wyrażam, zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka przez Fundację Dzieciom „Zdążyć z Pomocą” z siedzibą w Warszawie (01-685) przy ul. Łomiańskiej 5, w celu uczestnictwa w Projekcie „Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji”. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią Klauzuli Informacyjnej dla uczestników projektu Gabinet Bezpłatnej Rehabilitacji, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania, jak również prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.